Indikationen

In den letzten Jahren wurde - insbesondere von chinesischen Arbeitsgruppen - über den Einsatz des hoch-fokussierten Ultraschalls bei einer Vielzahl an Erkrankungen berichtet, wobei die Behandlung maligner und benigner solider Tumore im Vordergrund stand.

 

Zu Anfang wurde über tierexperimentelle Studien sowie erste Einsatzmöglichkeiten am Menschen zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC), Nierenzellkarzinoms, Pankreaskarzinoms, Sarkomens, Harnblasenkarzinoms und Prostatakarzinoms berichtet. Andere Einsatzmöglichkeiten beinhalteten die Verwendung zur Thrombolyse, zur Blutungsbehandlung sowie zur Medikamenten- und Gen-Applizierung.

 

Auf die derzeitigen interventionell-onkologischen Einsatzmöglichkeiten soll auf den folgenden Seiten kurz eingegangen werden.

 

 

Knochen

Hifu wurde bei 25 Patienten auch zur symptomatischen Therapie schmerzhafter peripherer Knochenmetastasen nach bereits durchgeführter Strahlentherapie eingesetzt. Zielort ist hierbei nicht der Knochen an sich, sondern das Periost mit den Nervenfasern. 18 Patienten (72%) gaben nach Therapie eine deutliche Schmerzlinderung an. Eine neuere Studie setzte den HIFU kombiniert mit systemischer Chemotherapie bei malignen primären Knochentumoren, darunter 62 Osteosarkomen, ein. Die 30 Patienten, bei denen die Durchführung aller Chemotherapiezyklen möglich war und bei denen zuvor eine komplette Tumorablation mittels HIFU erreicht worden war, zeigten ein längeres Überleben als 24 Patienten, bei denen die Chemotherapie vorzeitig beendet werden musste bzw. als 6 Patienten, bei denen nur eine inkomplette Ablation mittels HIFU gelang.

 

 

Leber

Unter den primären Leberzelltumoren steht das hepatozelluläre Karzinom (HCC) als einer der weltweit häufigsten Tumore an erster Stelle mit Überlebensraten von 25-30 % nach 5 Jahren. Operative Behandlungen einschließlich Lebertransplantationen bieten beim HCC wie auch bei Metastasen kolorektaler Tumore einen kurativen Ansatz, sind aber oftmals nicht möglich. Als Alternative oder zusätzliche Modalitäten werden entsprechend eine Vielzahl nicht- bzw. geringer invasiver Verfahren wie Radiofrequenzablation (RFA), Laser-induzierte Thermotherapie (LITT), Äthanolinjektion, transarterielle Chemoembolisation (TACE) oder selektive interne Radiotherapie (SIRT) eingesetzt. Die maximale Tumorgröße zum Einsatz von RFA und Äthanolinjektion liegt bei etwa 5 cm, bei der LITT bei etwa 7 cm, TACE und SIRT stellen palliative Therapien dar. Bei kolorektalen Metastasen ist die perkutane Alkoholinjektion nicht effektiv. Je nach Einschlusskriterien liegen die 5-Jahresüberlebensraten zwischen 40-70%, immerhin besser als mit etwa 20% beim unbehandelten HCC. Insgesamt fehlen aber vergleichende Studien zwischen den einzelnen Verfahren.

 

Erste Untersuchungen konnten bereits 1973 zeigen, dass mittels HIFU eine Destruktion von Lebergewebe möglich war und es wurden Grenzwerte für die zu applizierende Energie erarbeitet. Weitere tierexperimentelle Studien an Schweinen konnten zeigen, dass mittels HIFU eine genaue Positionierung des Ablationsareals möglich ist. Berichten einer Machbarkeits-Studie folgten Arbeiten zur Ablation bei 474 Patienten mit einem HCC sowie zur Palliation bei fortgeschrittenem HCC. Hierbei berichteten 87% der Patienten über eine klinische Besserung. Eine Vergleichsstudie bei 20 Patienten mit metastasiertem HCC berichtete, dass die Morbidität nach Therapie mittels HIFU geringer war als nach offenen oder anderen minimal invasiven Verfahren. Eine Arbeitsgruppe randomisierte 50 Patienten mit fortgeschrittenem (Stadium 4) HCC in 2 Gruppen: TACE kombiniert mit HIFU oder TACE allein und konnte für die kombiniert behandelte Gruppe über ein längeres Überleben berichten (11,3 versus 4 Monate medianes Überleben). Wahrscheinlich lag das bessere Ergebnis des HIFU nach TACE daran, dass durch die vorausgegangene TACE das Blutvolumen im Tumor reduziert war und so eine effektivere Tumorablation bei ansonsten gleicher Energie möglich war. Tierexperimentell konnte ebenfalls eine ausgedehntere Nekrose bei Kombination des HIFU mit dem intravenös applizierten Ultraschallkontrastmittel Levovist erreicht werden.

 

Über die Behandlung von Lebermetastasen wird seltener berichtet.

 

Eine Übersicht finden Sie hier.

 

Mamma (Brust)

 

 

Niere

Verfahren der Wahl bei Nierenzellkarzinomen ist die offene Operation mit 5-Jahresüberlebensraten von über 80%. Da die meisten heutzutage diagnostizierte Nierenzellkarzinome klein sind, wäre ein nicht-invasives Vorgehen attraktiv und tierexperimentelle Studien zeigten, dass eine Ablation mittels HIFU möglich ist. Erste Machbarkeitsstudien am Menschen an 8 Patienten zeigten nach HIFU in der histologischen Aufarbeitung des OP-Präparates eine Tumornekrose. Einzelne weitere Studien bestätigten die Tumornekrosen durch die Ablation bzw. berichteten bei 9 von 10 behandelten Patienten mit einem fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom über eine klinische Symptombesserung. Eine andere Machbarkeitsstudie zeigte jedoch bei allen 14 mittels HIFU therapierten und anschließend operierten Patienten in der histologischen Untersuchung des OP-Präparates noch residuelles Tumorgewebe.

 

Pankreas

Bereits bei Diagnosestellung sind viele Patienten mit einem Pankreaskarzinom nicht mehr kurativ operabel; die 5-Jahresüberlebensrate beträgt weniger als 5%. Zahlreiche Studien berichteten über den Einsatz des HIFU zur Schmerzlinderung und lokalen Tumorkontrolle bei inoperablen Patienten und konnten bei etwa 80% der Patienten nach Therapie eine deutliche Schmerzlinderung angeben:

  • Gao et al. berichten 2013 über die HIFU-Behandlung von 39 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (7 Patienten mit Tumor im Pankreaskopf, 32 mit Tumor im Pankreaskorpus, -schwanz). Es wurden keine schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit der HIFU-Behandlung beobachtet. Eine Schmerzlinderung wurde bei 79,5% der Patienten erreicht. Die mediane Zeit zum Progress (Time to progression, TTP) betrug 5 Monate, das mediane Gesamtüberleben (Overall survival, OS) 11 Monate. Die 6-Monate- und 1-Jahr Überlebensrate der Patienten lag bei 82,1% und 30,8%.
  • • Li et al. berichteten 2012 über 25 Patienten mit inoperablem Pankreaskarzinom, die mindestens einer HIFU-Behandlung unterzogen wurden. Eine signifikante Schmerzlinderung wurde bei 23 Patienten beobachtet. Einen Monat nach der lokalen HIFU-Ablation war der Ca19-9 Wert signifikant abgesunken und sogar bei 5 Patienten nicht mehr nachweisbar. Das mediane Gesamtüberleben (Overall survival, OS) lag bei 10 Monaten, die 1-Jahr-Überlebensrate bei 42%.
  • • Eine japanische Arbeit über 251 chinesische Patienten (Sufuni et al. 2011) mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, dass eine HIFU-Behandlung nicht nur die Tumorgröße ohne schwerwiegende Komplikationen reduziert sondern auch das Gesamtüberleben verlängert.
  • • Der schmerzlindernde Effekt der HIFU-Behandlung bei inoperablen Pankreastumoren wurde in einer Studie mit 40 Patienten evaluiert (13 Patienten im Stadium III, 27 im Stadium IV; 9 Patienten mit Tumor im Pankreaskopf, 31 mit Tumor im Pankreaskorpus, -schwanz). Es wurden keine schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit der HIFU-Behandlung beobachtet. Eine Schmerzlinderung wurde bei 87,5% der Patienten erreicht. Die mediane Schmerzlinderungszeit (PRT, pain relief time) betrug 10 Wochen. Die mediane lokale progressfreie Überlebenszeit (progression-free survival time) lag für alle Patienten bei 5 Monaten. Die mediane Gesamtüberlebensrate war 10 Monate für Patienten im Stadium III und 6 Monate für Patienten im Stadium IV. Das mediane Gesamtüberleben, die 6-Monate- und die 1-JahrÜberlebensrate erreichten jeweils 8 Monate, 58,8% und 30,1%.
  • • In einer Phase-II-Studie (Zhao et al. 2010) wurde die HIFU-Behandlung mit gleichzeitiger Gabe von Gemcitabin bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom kombiniert. Die Patienten erhielten die Chemotherapie am Tag 1, 8 und 15 sowie HIFU-Behandlung am Tag 1, 3 und 5. Die Kombination wurde nach 28 Tagen wiederholt. 37 von 39 Patienten (94,9%) konnten bezüglich des Therapieansprechens evaluiert werden; bei 2 Patienten fand sich ein Complete response, bei 15 Patienten ein Partial response; die Gesamtresponderrate lag bei 43,6%. Die mediane Zeit vor Progress (Time to progression) lag für alle Patienten bei 8,4 Monaten, das Gesamtüberleben (Overall survival) bei 12,6 Monaten. Die Kalkulation des Gesamtüberlebens nach 12 und 24 Monaten ergab jeweils 50,6% und 17,1%. 28 Patienten (71,8%) klagten über tumorassoziierte abdominelle Schmerzen vor HIFU-Therapie. Die Schmerzlinderung erfolgte bei 22 Patienten (78,6%).
  • • Eine weitere Studie bei 46 Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom im Stadium III und IV zeigte ein medianes Gesamtüberleben von 12,4 Monaten (Sung et al. 2011)

Die HIFU-Therapie stellt somit eine effektive palliative Behandlungsalternative zur Schmerlinderung und lokalen Tumorkontrolle dar. Da die Ablation eines Tumors mittels HIFU ein risikoarmes Verfahren mit insgesamt wenigen und in den seltensten Fällen schweren Nebenwirkungen darstellt, ist ein Versuch beim symptomatischen und lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom u.E. gerechtfertigt.

Wir konnten in eigenen Studien zeigen, dass nach HIFU Therapie eine mittlere Tumorgrößenreduktion um etwa 34% und nach 3 Monaten um etwa 64% erfolgte. Eine komplette oder partielle tumor-bedingte Schmerzreduktion wurde bei 77% der Patienten erzielt mit einer Verbesserung der Lebensqualität (Eur Radiol 2016; 26 (11): 4047-4056, Fortschr Röntgenstr 2016; 188: 662-670). In weiteren Evaluationen konnten wir zeigen, dass es nach HIFU-Therapie zu einer durchschnittlichen Schmerzreduktion auf der NRS-Skala (Numerische Rating-Skala) von 2,87 Punkten und damit zu einer Linderung des Schmerzniveaus um 57,3% unterhalb des initialen mittleren Ausgangswertes kam (Der Schmerz 2017. 31(1): 31-39). Darüber hinaus konnten sowohl die schmerzbedingte emotionale Belastung als auch die sensorische Schmerzempfindung signifikant reduziert werden (p<0,05 für alle Global- und Teilskalen).

Eine Übersicht finden Sie hier.

 

Uterus

Myome sind bei Frauen im gebärfähigen Alter die häufigsten gutartigen Tumore des Uterus. Meistens bleiben sie asymptomatisch, nur bei etwa 25% führen sie zu Beschwerden, insbesondere zu verstärkten Regelblutungen. Zur Behandlung symtomatischer Uterusmyome stehen die Hysterektomie, die Myomektomie, die medikamentöse Behandlung sowie intervenionell radiologische Verfahren wie die intraarterielle Uterusmyomembolisation (UFE) und - in letzter Zeit - der hochfokusierte Ultraschall (HIFU) zur Verfügung. Die Hysterektomie stellt das invasivste Verfahren dar mit der höchsten Komplikationsrate, während die UFE in der Regel nur einen stationären Aufenthalt bis zum nächsten Tag wegen des Schmerzmanagements benötigt. Die Therapie mittels HIFU kann dagegen ambulant durchgeführt werden. Ausschlußkriterien sind derzeit vor allem tief gelegene Myome (> 12 cm, bzw. > 3,5 cm subkutanes Fett) oder solche in der Hinterwand der Gebärmutter, benachbart zum Sakrum bzw. Plexus sacralis. Des weiteren sollten Myome >10-12 cm und gestielte Myome nicht behandelt werden.


Pat. mit Kinderwunsch zur Therapie eines Uterus myomatosus und Adenomyose

Die Adenomyose  (Adenomyosis uteri) stellt eine häufige gutartige, aber oft sehr schmerzhafte chronische Erkrankung von Frauen dar, bei der Gebärmutterschleimhaut innerhalb der Gebärmuttermuskulatur vorkommt. Die Adenomyose ist eine Form der Endometriose, man spricht deshalb auch von "innerer Endometriose" im Gegensatz zu der "äusseren (externen) Endometriose", bei der sich die Herde im Bauchraum ausbreiten.

Die Standardbehandlung der Adenomyose ist die Gebärmutterentfernung durch eine chirurgische Operation, die in Vollnarkose durchgeführt wird und einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Eine andere Vorgehensweise ist die hormonelle Hemmung des Zyklus. In beiden Fällen wird die Fruchtbarkeit beeinträchtigt. Das „High Intensity Focused Ultrasound“, abgekürzt HIFU ist das neueste Verfahren zur Myomtherapie.

Im Gegensatz zur Operation ist die HIFU-Therapie nicht-invasiv und findet ambulant statt. Während der Behandlung liegt die Patientin in einem HIFU-Gerät. Mittels Ultraschall werden Aufnahmen des Myoms bzw. der Adenomyose erzeugt, anschließend kann der Tumor über hoch-intensive fokussierte Ultraschallwellen zielgerichtet behandelt werden.

 Eine Übersicht finden Sie hier.

 

Weichteile